Klinik für Urologie

Prostatakarzinom

Das Prostatakarzinom ist der zweithäufigste Tumor des Mannes nach dem 50. Lebensjahr. Entscheidend für eine Heilung ist die frühzeitige Erkennung. In Deutschland wird hierzu die Vorsorgeuntersuchung ab dem 45. Lebensjahr angeboten. Therapeutisch stehen beispielsweise Operation, Brachytherapie, Strahlentherapie, Active Surveillance und Hormontherapie zur Verfügung. Die Heilungsaussichten sind im frühen Stadium der Erkrankung sehr gut. Bei der weiteren Überwachung des Behandlungserfolgs kommt der Bestimmung des PSA-Wertes im Blut eine entscheidende Bedeutung zu.

Was ist ein Prostatakarzinom?

Das Prostatakarzinom ist die bösartige Neubildung des Prostatadrüsengewebes. Es entsteht meist in der äußeren Region der Drüse, so dass es bei der Untersuchung mit dem Finger vom Enddarm her oftmals ertastet werden kann. Im Frühstadium kann der Tastbefund jedoch völlig unauffällig sein, auch Beschwerden treten oft noch nicht auf. Daher kommt der Vorsorgeuntersuchung mit Bestimmung des PSA Wertes und dessen Verlauf große Bedeutung zu. Das Prostatakarzinom neigt dazu, sich über seine eigene begrenzende Kapsel hinaus, entlang der Nervenfasern, in Lymphbahnen und -knoten sowie in die Knochen auszubreiten. In letzteren bilden sich Absiedlungen (Tochtergeschwülste, Metastasen), welche zu spontanen Knochenbrüchen führen können. Das blutbildende Knochenmark wird dabei verdrängt. Neben diesem Ausbreitungsverhalten spielt auch die feingewebliche Ausprägung (Differenzierung) des Prostatakarzinoms eine entscheidende Rolle bei der späteren Therapiewahl, weswegen der Arzt die Entnahme einer Gewebeprobe anstrebt. Das Prostatakarzinom unterliegt mehr oder weniger einer hormonellen Steuerung durch männliche Geschlechtshormone und ist durch einen Entzug dieser Hormone zu beeinflussen.

Ist das Prostatakarzinom heilbar?
Entscheidend für den Heilungserfolg des Prostatakarzinoms ist eine Diagnose im Frühstadium. Dann kann häufig mittels vollständiger operativer Entfernung oder durch strahlentherapeutische Maßnahmen eine Heilung erreicht werden. Ist der Tumor nur innerhalb der Prostatakapsel nachweisbar, liegt die Wahrscheinlichkeit einer Langzeitheilung bei etwa 90 Prozent. Hat der Tumor die Kapsel durchbrochen, liegt sie bei etwa 50 Prozent. Wenn bei der Diagnosestellung bereits Absiedlungen des Tumors in Lymphknoten oder anderen Organen vorliegen, ist eine Heilung nicht mehr möglich. Dennoch kann durch moderne Formen der medikamentösen Behandlung der Tumor noch mehrere Jahre am Wachstum gehindert werden.

Diagnose des Prostatakarzinoms

Eine frühzeitige Erkennung des Prostatakarzinoms vor dem Auftreten von Symptomen ist mit entscheidend für die Heilungsaussichten, denn Symptome sind meist bereits Hinweis auf ein fortgeschrittenes Stadium. Grundsätzlich sollte der erste Schritt zur Früherkennung die Vorsorgeuntersuchung ab dem 45. Lebensjahr sein. Patienten mit einem erhöhten Risiko (erbliche Belastung) sollten bereits ab dem 40. Lebensjahr eine Vorsorgeuntersuchung durchführen. Diese beinhaltet die Tastuntersuchung der Prostata durch den Enddarm, die Bestimmung des PSA-Wertes im Blut und eine Ultraschalluntersuchung durch den Enddarm. Liegt in der Zusammenschau der Befunde der Verdacht auf ein Prostatakarzinom vor, sollten Gewebeproben mittels Feinnadelbiopsie aus der Prostata entnommen werden. Dieser Eingriff kann meist mit lokaler Betäubung, in einigen Fällen aber auch in einer kurzen Narkose, ambulant durchgeführt werden. Wird in den Gewebeproben ein Prostatakarzinom festgestellt, folgen, falls notwendig, weiterführende Untersuchungen, die der Abklärung der Ausbreitung dienen. Hierbei kommen nuklearmedizinische Untersuchungen des Skeletts (Skelettszintigraphie) sowie radiologische Untersuchungen des Bauch- und Beckenraumes mittels Computertomographie (CT) oder Magnetresonanztomographie (MRT) in Betracht. Anhand der erhobenen Befunde kann dann eine optimale und individuelle Therapie geplant werden.

Behandlung

Die Therapie des Prostatakarzinoms im Frühstadium

Wie eingangs bereits beschrieben, gibt es in Abhängigkeit vom Tumorstadium mehrere Behandlungsmöglichkeiten. Therapeutisch stehen z. B. Operation, Brachytherapie, Strahlentherapie, Active Surveillance und Hormontherapie zur Verfügung. Die Heilungsaussichten sind im frühen Stadium der Erkrankung sehr gut.

Das operative Vorgehen – Radikale retropubische Prostatektomie

Das standardmäßige Verfahren ist die radikale Entfernung der Prostata mit Entfernung der Lymphknoten im Becken. Die Operation wird üblicherweise mit einem Schnitt unterhalb des Nabels durchgeführt; wahlweise auch über einen Schnitt am Damm oder laparoskopisch (Schlüssellochchirurgie). Bei geeigneten Patienten mit frühem Tumorstadium kann dieser Eingriff unter Erhalt des Gefäß-Nerven-Bündels erfolgen. Hierdurch können potentielle Nebenwirkungen wie eine Beeinträchtigung der Harnkontinenz und Potenz günstig beeinflusst werden. Entscheidend für den Erfolg des operativen Eingriffs ist, dass der Tumor sicher auf die Prostata beschränkt ist und dass zum Operationszeitpunkt keine Tochtergeschwülste bestehen.

Brachytherapie

Bei der Brachytherapie gibt es grundsätzlich zwei Möglichkeiten: Erstens die permanente Implantation von kleinen Strahlenquellen, sogenannten „seeds“, mit niedriger Dosisleistung, die im Körper verbleiben sowie zweitens die vorübergehende Implantation von Hohlnadeln, die für kurze Zeit mit Strahlenquellen hoher Dosisleistung beschickt werden, die „High-Dose-Rate-Brachytherapie.“

Äußere Bestrahlung der Prostata

Die Bestrahlung des Prostatakarzinoms setzt eine exakte Bestrahlungsplanung voraus, um die Nebenwirkung der Bestrahlung so gering wie möglich zu halten. Durch CT-gesteuerte 3D-konformale Bestrahlung gelingt es, die Nebenwirkungen der Bestrahlung auf ein Minimum zu beschränken. Gegebenenfalls können hierbei auch die Lymphabflusswege miterfasst werden. Die gesamte Strahlendosis wird auf etwa 40 Tage aufgeteilt, so dass sich die gesamte Behandlung über etwa acht Wochen erstreckt. 

Active Survillance

Active Surveillance (Aktive Überwachung) ist ein Überwachungskonzept, bei dem eine Therapie durch engmaschige, auch invasive, Diagnostik mittels wiederholter Prostatabiopsie so lange hinausgezögert wird, bis eine Therapie unabdingbar ist. Eine ausreichende Sicherheit des Konzepts ist noch nicht hinreichend bestätigt und soll im Rahmen einer großen deutschen Studie bewertet werden. Aussagekräftige Ergebnisse sind jedoch erst in frühestens zehn Jahren zu erwarten. Daher soll dieses Behandlungskonzept lediglich Patienten mit Niedrigrisiko-Prostatakarzinom angeboten werden.

"Watchful waiting"

Bei älteren Patienten und wenig aggressivem Prostatakarzinom ist auch ein zunächst abwartendes Vorgehen möglich; erst wenn ein deutliches Tumorwachstum zu erkennen ist, wird eine Therapie eingeleitet.

Nebenwirkungen der Behandlung

In einigen Fällen können Nebenwirkungen nach der operativen Behandlung wie auch der Strahlenbehandlung auftreten. In diesem Zusammenhang sind vor allem der partielle Verlust der Kontinenz (Vermögen, den Harn zurückzuhalten) sowie der Verlust der Potenz zu nennen. Beeinträchtigungen dieser Funktionen durch eine Therapie sind durch die enge Lage der Prostata zum äußeren Schließmuskel (Harnkontinenz) und zum Gefäß-Nerven-Bündel (Harnkontinenz/Potenz) begründet. Wird der Tumor frühzeitig erkannt und ist eine Schonung des äußeren Schließmuskels sowie des Gefäß-Nerven-Bündels möglich, ist eine gute postoperative Kontinenz zu erwarten und insbesondere bei jüngeren Patienten auch eine gute Rehabilitation der Erektion.

Therapie des Prostatakarzinoms im fortgeschrittenen Stadium
Hat sich der Tumor in umliegende Organe ausgebreitet oder liegen Absiedlungen in den Lymphknoten oder anderen Organen vor, ist eine Heilung nicht mehr möglich. Dennoch dauert es meist Jahre, bis lebensbedrohliche, durch den Krebs ausgelöste Beschwerden auftreten. Der Prostatatumor wächst unter Einfluss des männlichen Sexualhormons Testosteron. Durch Hormonentzug lässt sich das Wachstum des Tumors und seiner Tochtergeschwülste für einen gewissen Zeitraum stoppen bzw. eindämmen. Dies erreicht man, indem man die Hoden als Entstehungsort für diese Hormone entfernt (Orchiektomie) oder, weil eine Operation vermieden werden soll, medikamentös die Bildung des männlichen Geschlechtshormons oder dessen Wirkung an den Erfolgsorganen, unterbindet. Ziel ist bei beiden Maßnahmen, die Wirkung der wachstumsfördernden Hormone (Androgene) auf das Prostatakarzinom zu verhindern. Kommt es trotz „Hormonentzug" mit einem definiertem Serum-Testosteronwert (15<20 ng/dl) zum Fortschreiten der Erkrankung, spricht man vom „kastrationsresistenten" Prostatakrebs. In den letzten Jahren wurden auf Grund intensiver klinischer Forschung zahlreiche neue Medikamente entwickelt, die in diesem Stadium zum Einsatz kommen und mit einer Lebensverlängerung bei guter Lebensqualität einhergehen. Das Therapiespektrum reicht von Chemotherapie (Docetaxel/Cabacitaxel) über "neue" Hormonpräparate (Abiraterone/Enzalutamid) bis zur systemischen Therapie mit radioaktiven Substanzen (Summarium/Alpharadin) bei Knochenmetastasen. 

Liegen Absiedlungen in den Knochen (Knochenmetastasen) vor, kommen zusätzlich spezielle Medikamente (Zoledronsäure oder RANKL-Inhibitoren) zum Einsatz, die den Knochenstoffwechsel günstig beeinflussen. Diese führen zu einer Linderung der Schmerzen, ferner schützen sie vor unerwünschten skelettbezogenen Ereignissen wie Knochenbrüchen. Kommt es im Verlauf zu lokalisierten Schmerzen, kann eine fokussierte Strahlentherapie der Knochenmetastase Linderung bringen. Ferner können radioaktive Substanzen (wie z. B. Alpharadin) zum Einsatz kommen.

Nachsorge nach durchgeführter Behandlung des Prostatakarzinoms

Die körperliche, speziell urologische Untersuchung, nebst der Bestimmung des PSA- Blutwertes stehen im Mittelpunkt der Nachsorge. Nachdem eine Therapie durchgeführt wurde, fällt der meist initial erhöhte PSA-Wert kontinuierlich auf einen „Tiefstwert" (Nadir) ab. In Abhängigkeit von der Therapieform gelten unterschiedliche „Tiefstwerte". Nach kompletter Entfernung der tumorbefallenen Prostata sollte der PSA-Wert auf einen Wert nahe Null abfallen. (Es gibt verschiedene PSA-Bestimmungsverfahren mit verschiedenen Grenzwerten.) Nach Radiotherapie oder Brachytherapie gelten individuelle „Tiefstwerte", da das vorhandene Prostatagewebe noch Restmengen an PSA produziert. Besteht nach der Operation weiterhin ein nachweisbarer PSA-Wert oder steigt der Wert nach Erreichen des Nadirs wieder an, besteht der Verdacht, dass entweder Resttumorgewebe lokal verblieben ist oder Tochtergeschwülste in anderen Regionen des Körpers (vornehmlich in Lymphknoten oder im Skelett) vorhanden sind. 

Ein Wiederanstieg des PSA-Wertes als Zeichen erneuten Tumorwachstums nach einer durchgeführten Therapie bedeutet jedoch nicht unbedingt, dass mit einem raschen Fortschreiten der Tumorerkrankung zu rechnen ist.

Abgesehen von seltenen, besonders aggressiven Tumoren dauert es noch Jahre, bis der Tumor auch klinische Symptome hervorruft. Auch Karzinome, die ohne Heilungsabsicht behandelt wurden, werden durch die Bestimmung des PSA-Wertes überwacht. Die Wirksamkeit einer Hormontherapie wird umso größer, je weiter der PSA-Wert unter einer Hormontherapie absinkt.

Ansprechpartner

Sekretariat
Betina Lokodi
Daniela Gellert
Tel. +49 (0)89 1797-2603
Fax +49 (0)89 1797-2623
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