Digitaler Aufnahmebogen

Liebe Patientinnen und Patienten,

um Ihren Aufenthalt in unserer Klinik so angenehm wie möglich zu gestalten, bieten wir Ihnen die Möglichkeit, Ihre persönlichen Stammdaten bereits vor Ihrem Termin online zu erfassen. Dies verkürzt den Zeitaufwand bei der administrativen Aufnahme und erleichtert den Anmeldeprozess. Alle weiteren notwendigen Unterlagen sowie Ihre Unterschriften erfassen wir vor Ort in der Patientenaufnahme.

Bitte beachten Sie:

  • Felder, die mit einem * gekennzeichnet sind, sind Pflichtfelder.
  • Das Formular besteht aus mehreren Schritten. Sie können erst zum nächsten Schritt wechseln, wenn alle Pflichtfelder des aktuellen Schrittes ausgefüllt sind.
  • Überprüfen Sie vor dem Absenden die Vollständigkeit und Richtigkeit Ihrer Angaben.
  • Bitte nutzen Sie die Online-Erfassung nur, wenn Sie bereits einen festen Aufnahmetermin in unserem Haus erhalten haben.

Wir freuen uns auf Ihren Besuch und stehen Ihnen bei Fragen gerne zur Verfügung!
Ihr Team der Patientenaufnahme des Barmherzige Brüder Krankenhauses München

Romanstraße 93, 80639 München

Telefon: 089 1797 1700
Telefax: 089 1797 1708

Aufnahme@barmherzige-muenchen.de
www.barmherzige-muenchen.de

 

Angaben der Patientin/des Patienten

Persönliche Angaben des Patienten/der Patientin

Kontaktdaten

Familienstand (freiwillige Angabe)

Besuchsdienst / Seelsorge erwünscht? *

Geschlecht *

Versicherungsstatus *

Familienversicherung

Welche Krankenkasse übernimmt die Behandlungskosten?

Zuzahlungsbefreiung? *

Sonstiges

Waren Sie innerhalb der letzten 24 Stunden im Krankenhaus? *

Haben Sie einen Pflegegrad? *

Pflegegrad